Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında bazı ilaçları geri ödeme listesine dahil etmeyebilir. Özellikle kanser tedavisinde kullanılan “akıllı ilaçlar” bu kapsam dışında kalabilmekte, bu durum hastalar ve aileleri için ciddi mali yükler doğurabilmektedir. Ancak yürürlükteki mevzuat uyarınca SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedellerinin hukuki yollarla geri alınması mümkündür.
SGK, bilimsel veriler veya maliyet gerekçesiyle bazı ilaçların bedelini karşılamasa da mahkeme kararları ile bu ilaçların geri ödeme kapsamına alınması ve geçmiş dönemde yapılan ödemelerin iadesi sağlanabilmektedir. Bu davalar genellikle hastanın tedavisi için hayati öneme sahip ilaçların temini amacıyla açılmakta ve yüksek oranda olumlu sonuçlanmaktadır.
Bu rehber, 2025 yılı itibarıyla güncel mevzuat ve yargı kararları çerçevesinde, SGK tarafından karşılanmayan ilaçların geri ödemesi sürecini adım adım açıklamaktadır.
İçerik Tablosu
Bu rehber, hasta ve hasta yakınlarının bilinçli hareket etmesini, hukuki süreçte doğru adımlar atmasını ve hak kaybı yaşamadan SGK’dan geri ödeme talep edebilmesini hedefler.
Hangi Kanser İlaçları Ücretsiz Kullanılabilir?
SGK, geri ödeme listesine dahil ettiği kanser ilaçlarını ücretsiz olarak temin etme imkânı sunar. Ancak birçok hastada, özellikle ileri evre veya dirençli tümörlerde kullanılan akıllı ilaçlar ve immünoterapiler, zaman zaman bu kapsam dışında kalabilmektedir.
Hastanın hekimi tarafından tedavi için tıbben gerekli görülen ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından ruhsatlandırılmış her ilaç, hukuki süreçte geri ödeme kapsamına konu edilebilir.
Genel Kural
Aşağıdaki tablo, 2025 itibarıyla SGK tarafından geri ödemesi yapılan veya mahkeme kararıyla kapsam içine alınan bazı yaygın akıllı ilaçları göstermektedir.
| Etken Madde | Ticari İsim | Kapsam Durumu |
|---|---|---|
| Atezolizumab | Tecentriq | SGK kapsamı |
| Axitinib | Inlyta | SGK kapsamı |
| Bevacizumab | Altuzan | SGK kapsamı |
| Encorafenib | Braftovi | SGK kapsamı |
| Entrectinib | Rozlytrek | SGK kapsamı |
| Ipilimumab | Yervoy | SGK kapsamı |
| Nivolumab | Opdivo | SGK kapsamı |
| Pembrolizumab | Keytruda | SGK kapsamı |
| Olaparib | Lynparza | SGK kapsamı |
| Niraparib | Zejula | SGK kapsamı |
| Trastuzumab Deruxtecan | Enhertu | SGK kapsamı |
| Trastuzumab | Herceptin | SGK kapsamı |
| Rituximab | Mabthera | SGK kapsamı |
| Sacituzumab Govitecan | Trodelvy | SGK kapsamı |
| Sotrasib | Lumakras | SGK kapsamı |
Not (2025): SGK geri ödeme listesi belirli aralıklarla güncellenmektedir. Güncel listeye SGK İlaç Geri Ödeme Listesi üzerinden ulaşılabilir.
Mini Özet
- Ruhsatlı ve doktor tarafından uygun görülen ilaçlar geri ödeme kapsamına alınabilir.
- SGK listesinde yer almayan ilaçlar için mahkeme kararıyla geri ödeme mümkündür.
- Liste dışı ilaçlar genellikle akıllı ilaçlar veya yeni jenerasyon immünoterapilerdir.
SGK Başvuru Süreci: Dava Açmadan Önce Başvuru Zorunluluğu
SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar için dava açmadan önce, kuruma yazılı başvuru yapılması zorunludur. Bu başvuru hem dava şartı hem de sürecin hukuki dayanağıdır.
Neden Başvuru Şarttır?
- SGK’ya yapılan başvuru, ilacın geri ödeme kapsamında olup olmadığının resmî olarak belirlenmesini sağlar.
- Kurum cevabı, dava dilekçesinde delil olarak kullanılır.
- Başvuru yapılmadan açılan davalar, usulden reddedilebilir.
Başvuru Sürecinin Aşamaları
- Hekim Raporu Alınması: İlaç, tedavi için gerekli görülmeli ve onkoloji uzmanı raporuyla belgelenmelidir.
- SGK’ya Dilekçe Verilmesi: Dilekçede ilacın adı, etken maddesi, hastalık tanısı ve talep edilen geri ödeme belirtilir.
- Belgelerin Eklenmesi:
- Doktor raporu
- Epikriz (tedavi özeti)
- Reçete
- İlaç faturası (eğer ödeme yapıldıysa)
- Kurumun Cevabının Beklenmesi: SGK genellikle 30 gün içinde yanıt verir. Cevap verilmemesi durumunda, 60 gün sonunda zımni ret oluşur ve dava açılabilir.
Örnek Durumlar
- Eczane “kapsam dışı” diyor, SGK “kapsam içinde” diyorsa: Başvuru sonucu esas alınır.
- SGK “kapsam dışı” dedi ama dava sürerken ilaç listeye alındıysa: Dava konusuz kalabilir, ancak geçmiş ödemeler yine talep edilebilir.
Mini Özet
- Başvuru yapılmadan dava açılamaz.
- Tüm belgeler eksiksiz sunulmalıdır.
- SGK’nın cevabı ya da zımni ret kararı sonrası dava açma süreci başlar.
SGK Başvurusu Hangi İl Müdürlüğüne Yapılmalıdır?
SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar için yapılan geri ödeme talepleri, belirli il müdürlüklerine yapılmalıdır. Başvuru yeri, hem hastanın durumuna hem de ikamet veya tedavi yerinin konumuna göre belirlenir.
Başvuru Yapılabilecek Üç Yetkili Merci
- SGK Başkanlığı (Ankara): Türkiye genelinde yapılan başvuruların merkezi değerlendirme noktasıdır.
- Hastanın İkamet Ettiği İl Müdürlüğü: Başvuru, hastanın yerleşim adresinin bulunduğu ildeki SGK müdürlüğüne yapılabilir.
- Hastanın Tedavi Gördüğü Hastanenin Bulunduğu İl Müdürlüğü: Özellikle üniversite veya özel hastanelerde tedavi gören hastalar için tercih edilen yoldur.
Not: Başvuru, yetkisiz birime yapılmış olsa bile SGK, başvuruyu kendi içinde yetkili birime yönlendirir. Bu nedenle hastanın yeniden başvuru yapmasına gerek kalmaz.
Başvuru İçin Örnek Dosya İçeriği
| Belge Türü | Açıklama |
|---|---|
| Doktor raporu | Onkoloji uzmanı tarafından onaylanmış olmalı. |
| Reçete | İlaç adı ve doz bilgisi yer almalı. |
| Fatura veya ödeme belgesi | İlaç bedeli hasta tarafından karşılandıysa eklenmeli. |
| Kimlik fotokopisi | Başvuru sahibi veya hasta adına olmalı. |
| Dilekçe | Geri ödeme talebini içermeli. |
Mini Özet
- SGK başvuruları Ankara, ikamet ili veya tedavi ilindeki müdürlüklere yapılabilir.
- Yetkisiz birimlere yapılan başvurular sistem içinde yönlendirilir.
- Eksiksiz belge sunmak sürecin hızlanmasını sağlar.
SGK Tarafından Karşılanmayan İlaçlar Davası Hangi Mahkemede Açılmalıdır?
SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar için açılan davalarda görevli mahkeme, davacının sigortalı statüsüne (4A, 4B, 4C) ve uyuşmazlığın niteliğine göre belirlenir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu bu konuda özel hükümler içerir.
| Sigortalı Statüsü | Görevli Mahkeme | Açıklama |
|---|---|---|
| 4A (SSK’lı çalışan) | İş Mahkemesi | Hizmet akdiyle çalışanlar için. |
| 4B (Bağ-Kur’lu) | İş Mahkemesi | Serbest meslek sahipleri için. |
| 4C (Emekli Sandığı) | İdare Mahkemesi | Kamu görevlileri için. |
Not: Görevli mahkeme yanlış seçilirse dava reddedilebilir. Bu nedenle dava öncesinde yetkili bir hukukçudan görüş alınması önemlidir.
Uygulamada Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Yanlış mahkeme seçimi süreci aylarca uzatabilir.
- Dava açıldıktan sonra mahkeme bilirkişi incelemesi talep edebilir.
- SGK’nın ret kararı veya cevap vermemesi durumunda iptal davası ve geri ödeme talebi birlikte açılabilir.
Mini Özet
- Görevli mahkeme sigortalı türüne göre değişir.
- 4A ve 4B için İş Mahkemesi, 4C için İdare Mahkemesi yetkilidir.
- Dava, avukat aracılığıyla takip edilirse süre ve usul hatalarının önüne geçilir.
Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Onayı Zorunlu Mudur?
“Endikasyon dışı ilaç” kavramı, bir ilacın esas kullanım amacı dışında tıbbi fayda sağladığının bilimsel olarak kanıtlandığı durumları ifade eder. Özellikle kanser tedavilerinde, bazı ilaçlar farklı tümör tiplerinde de etkili olduğu için bu kapsamda kullanılabilir.
Kullanımı, yalnızca Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) onayıyla mümkündür.
Onay Süreci
- Hekim Başvurusu: Hastanın tedavisini üstlenen uzman hekim, TİTCK’ya “Endikasyon Dışı Kullanım Başvurusu” yapar.
- Değerlendirme: Kurum, hastalığın durumu, bilimsel veriler ve önceki tedavi sonuçlarını inceler.
- Onay veya Ret Kararı: Onay verilirse ilaç yasal olarak kullanılabilir. Ret durumunda alternatif tedavi yolları araştırılır.
Hukuki Açıdan Önemi
Her ne kadar endikasyon dışı kullanım onayı dava açmak için zorunlu bir şart olmasa da, mahkemeler genellikle karar öncesinde TİTCK’ya müzekkere yazarak ilacın onay durumunu ve muadilinin bulunup bulunmadığını sorar. Bu nedenle dava öncesinde onay alınması, sürecin uzamasını engeller.
Mini Özet
- Endikasyon dışı kullanım, TİTCK onayıyla mümkündür.
- Onay, dava şartı olmasa da mahkeme sürecini hızlandırır.
- Onay alınmadan yapılan başvurular genellikle ek süreye neden olur.
SGK Tarafından Karşılanmayan İlaçlar Davasında Süreç Nasıl İşler?
SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar için açılan davalar, idari işlem iptali ve geri ödeme talebi esasına dayanır. Dava dilekçesinde hem kurumun olumsuz işlemine itiraz edilir hem de hastanın ilaç için yaptığı ödemelerin iadesi talep edilir.
Dava Süreci Aşamaları
- SGK Ret Cevabı veya Zımni Ret: Kurumdan gelen olumsuz yanıt ya da 60 gün içinde yanıt verilmemesi dava açma hakkı doğurur.
- Dava Açılması: Uygun mahkemede (İş veya İdare Mahkemesi) dava açılır.
- Tedbir Talebi: Dava süresince hastanın ilaç bedelini ödememesi için mahkemeden ihtiyati tedbir talep edilir.
- Bilirkişi İncelemesi: Mahkeme, ilacın tedavi için zorunlu olup olmadığını uzman bilirkişiye inceletir.
- Karar ve Uygulama: Mahkeme, SGK işlemini iptal eder ve yapılan ilaç ödemelerinin iadesine hükmedebilir.
Tedbir ve Yürütmenin Durdurulması
Mahkeme, hastanın hayati tehlikesi bulunduğu durumlarda, dava devam ederken ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanmasına karar verebilir. Bu karar, hastaların tedaviyi kesmeden sürdürmesini sağlar.
Uygulama Notu: Tedbir kararı alındığında, dava süresi uzasa dahi hasta mağduriyet yaşamaz. İlacın bedeli geçici olarak SGK tarafından ödenir.
Dava Süresine Etki Eden Faktörler
- Dosyanın görüldüğü şehir (Ankara ve İstanbul’da bilirkişi yoğunluğu yüksektir).
- Mahkemenin iş yükü.
- Bilirkişi raporlarının temin süresi.
Ortalama dava süresi: 8 – 18 ay.
Mini Özet
- Dava, hem geri ödeme hem iptal talebiyle açılır.
- Mahkeme, tedbir kararıyla ilaç bedelinin SGK tarafından ödenmesini sağlayabilir.
- Süreç uzun olabilir ancak tedavi kesintisiz devam eder.
SGK Tarafından Karşılanmayan İlaçlar İçin Geri Ödeme Alınabilir Mi?
SGK’nın ilaç bedelini karşılamadığı durumlarda, dava yoluyla hem kurum kararının iptali hem de geçmişte ödenen bedellerin iadesi talep edilebilir. Mahkeme, hastanın tedavisinde kullanılan ilacın tıbben zorunlu olduğuna kanaat getirirse, SGK’nın ödeme yapmamasını hukuka aykırı bulur.
Geri Ödeme Talebinin Kapsamı
- Dava sürecinde alınan tedbir kararıyla ilaç bedelinin geçici olarak SGK tarafından karşılanması sağlanır.
- Geçmişte hasta veya yakını tarafından ödenmiş ilaç bedelleri, mahkeme kararıyla faiziyle birlikte geri alınabilir.
- Geri ödeme, mahkeme kararının kesinleşmesiyle SGK tarafından ilgilinin hesabına aktarılır.
Karar Sonrası Süreç
- Mahkeme kararı SGK’ya tebliğ edilir.
- SGK ödeme işlemini 1–3 ay içinde tamamlar.
- Karar, benzer durumdaki hastalar için emsal teşkil edebilir.
Hukuki ve Etik Değerlendirme
Hastaların tedaviye erişiminin yalnızca mali nedenlerle engellenmesi, Anayasa’nın sağlık hakkını düzenleyen 56. maddesi ile bağdaşmaz. SGK’nın sınırlı kaynak gerekçesiyle hayati ilaçları kapsam dışı bırakması, “sosyal devlet ilkesi”yle de çelişir. Bu nedenle yargı mercileri, hayati öneme sahip ilaçlarda genellikle hasta lehine karar verir.
Sık Sorulan Sorular
-
SGK’nın kapsam dışı dediği her ilaç için dava açılabilir mi?
Hayır. İlacın Türkiye’de ruhsatlı olması ve tedavi için tıbben zorunlu görülmesi gerekir.
-
Dava açmadan önce mutlaka avukata mı başvurmak gerekir?
Zorunlu değildir; ancak sürecin karmaşık olması nedeniyle uzman bir avukattan destek alınması önerilir.
-
Tedavi sürecinde ilaç kesintisi yaşanır mı?
Tedbir kararı alınırsa ilaç bedeli dava süresince SGK tarafından karşılanır.
Hukuki Danışmanlık Alın
SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar için geri ödeme veya dava süreci hakkında profesyonel destek almak istiyorsanız alanında uzman bir hukuk danışmanına başvurarak ön inceleme ve hak değerlendirmesi talep edin. Bu adım, sürecin hatasız ilerlemesi ve zaman kaybının önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.
